Festeggiamo il 150° della diga di gomma

Il 15 marzo del 1864 Il dr. Sanford Christie Barnum  di New York scriveva: «In quel tempo, quando l’idea della diga di gomma nacque nella mia mente, stavo esercitando a Monticallis, Sullivan Co., New York. Fu il risultato della mia persecuzione da parte della saliva.

Avevo passato delle ore, stanco e distratto dalla mia continua lotta contro le continue incursioni della saliva. Avevo passato numerose notti insonni ossessionato dal mio triste fallimento… con sempre la solita domanda in mente, rimasta fino ad allora senza risposta: “Come posso mantenere asciutte le cavità?”. La risposta è arrivata il 15 marzo del 1864, mentre stavo lavorando in un molare inferiore sinistro, in una bocca dove la saliva continuava a zampillare a più non posso. Preso dalla disperazione e solo per provare una nuova idea, ho fatto un buco nel mio tovagliolino protettivo e l’ho messo attorno a quel dente. E quella è diventata la diga di gomma». A quei tempi era un problema far rimanere quel foglio attorno al dente, ma le cose migliorarono pochi anni dopo, quando nel 1882 la S.S. White introdusse una pinza foradiga simile a quella che usiamo ancora oggi e nello stesso anno il dr. Delous Palmer e più tardi i dottori Stokes e Elliot introdussero un set di uncini metallici utilizzabili per i vari denti. Sono passati ben 150 anni da quel lontano giorno e se il dr. Barnum da lassù ci vede sicuramente si metterà le mani nei capelli! È infatti incredibile come, dopo così tanto tempo, si stia ancora a discutere se la diga sia necessaria in endodonzia oppure no. Certo che 150 anni fa posizionare la diga era piuttosto indaginoso, ma oggi il tutto richiede solo pochi secondi e uno strumentario minimo.

Sembra incredibile quindi come ancora oggi, a quasi due secoli di distanza e ormai nel terzo millennio, ci siano ancora colleghi che non sono convinti dell’utilità o, meglio, della necessità di questo semplicissimo foglio di gomma; e che le società scientifiche preposte alla stesura di linee guida non abbiano messo come requisito obbligatorio per l’endodonzia l’uso della diga di gomma! La Quality Assurance Guidelines dell’American Associations of Endodontists¹ dice che «la sagomatura, la detersione, la disinfezione e l’otturazione di tutti i canali viene eseguita utilizzando una tecnica asettica isolando il dente con la diga di gomma ogni volta che sia possibile». Secondo il parere dell’autore, quando l’isolamento con diga non è possibile, il clinico ha due possibilità: una è renderlo possibile, e l’altra è estrarre il dente! Non esiste altra scelta.

Qualcuno si scusa dicendo che il dente è distrutto dalla carie o dal trauma e pertanto è impossibile mettere l’uncino attorno alla corona del dente. Bene, se il dente è così gravemente compromesso, il dentista ha tre possibilità: l’allungamento di corona clinica, in modo da esporre tessuto sano dove ancorare l’uncino; l’estrusione ortodontica, che porta al medesimo risultato; e infine l’estrazione. Dove oggi si appoggia l’uncino, domani ci saranno i bordi del restauro. Se il dente non è isolabile non è nemmeno restaurabile, e la strada da percorrere è una della tre sopra citate. L’unico dente da trattare senza diga è il dente talmente distrutto, che l’unico strumento che si può usare per la sua terapia deve per forza essere usato senza diga: la pinza da estrazione. Non ci devono essere scuse per il mancato uso della diga in endodonzia e la legge dovrebbe duramente punire l’odontoiatra che provoca seri danni al paziente, fino alla sua morte, per il suo mancato uso^2-6. Patrick Wahl fa notare, giustamente, che negli Stati Uniti ogni causa legale è persa se viene accertato che è stato eseguito un trattamento endodontico senza utilizzare la diga di gomma⁷. Una controindicazione all’uso della diga di gomma può essere rappresentata dall’allergia che il paziente riferisce di avere ai costituenti chimici della gomma^8,9. Sono comunque oggi disponibili sul mercato fogli di diga non contenenti lattice¹⁰, con i quali il problema dell’allergia è completamente risolto. Questa diga “no-latex” ha la stessa elasticità della diga in lattice ed è anche più resistente alla corrosione quando viene in contatto con le soluzioni usate in endodonzia, come l’ipoclorito di sodio o i solventi come il cloroformio.

Sull’uso della diga circolano strane voci, come, ad esempio, che la sua applicazione richieda molto tempo. Cragg¹¹, a questo proposito, afferma giustamente: «la cosa che porta via più tempo, riguardo alla diga di gomma, è il cercare di convincere il dentista a usarla». Vale invece la pena spendere una decina di secondi per applicare la diga in endodonzia e migliorare così l’intero nostro trattamento. L’uso della diga in endodonzia offre i seguenti numerosi vantaggi:
1. protezione del paziente dall’ingestione⁶ o (peggio ancora!) dall’inalazione¹⁶ di piccoli strumenti, frammenti dentali, liquidi di lavaggio canalare, sostanze irritanti ecc.;
2. possibilità di operare in un campo chirurgico pulito;
3. retrazione (importantissima per lavorare nei settori posteriori!) e protezione dei tessuti molli (gengive, lingua, labbra e guance), che sono così al riparo anche dall’azione tagliente delle nostre frese;
4. migliore visibilità dell’area di lavoro (la pubblicità di una nota casa che produce strumentario per l’applicazione della diga dice giustamente: «Fai meglio ciò che vedi e vedi meglio ciò che fai»);
5. diminuzione dei tempi morti: il paziente, salvo eccezioni per fortuna piuttosto rare, non può conversare se non con molta difficoltà, mentre, di sicuro, non va a sciacquarsi la bocca ogni cinque minuti;
6. protezione per l’odontoiatra e l’assistente dentale contro possibili infezioni che possono essere veicolate dalla saliva del paziente¹²;
7. comfort per l’odontoiatra, che può lavorare più tranquillo ed eventualmente permettersi di rispondere a una telefonata importante, lasciando il paziente ben protetto sotto diga con l’assistente al suo fianco;
8. migliore sensibilità tattile durante la preparazione canalare. Senza l’uso della diga, infatti, l’operatore, consapevole del rischio di far ingerire o inalare al paziente uno strumento canalare, tiene gli strumenti endodontici in modo che non gli sfuggano dalle dita.
Lo sforzo sul manico dello strumento toglie sensibilità alle dita e impedisce che lo strumento venga usato con delicatezza. Con la diga inserita, invece, gli strumenti canalari possono essere impugnati con delicatezza, senza il timore che possano sfuggire di mano¹³;
9. comfort per il paziente, che non si sente la bocca invasa da mani, strumenti e liquidi.

I pazienti infatti gradiscono, in una percentuale sempre più alta, l’uso della diga, talvolta ci chiedono se sia un’invenzione nuova¹⁴ e una volta che l’hanno provata non ne vogliono più fare a meno. Questi sono i vantaggi derivati dall’uso della diga di gomma. Invito chiunque abbia ancora dei dubbi e non la usa a indicarmi anche solo un motivo che lo trattiene dall’utilizzo di questo irrinunciabile presidio e che ne giustifichi il suo mancato uso.

Grazie dr. Barnum!

Bibliografia
1. American Association Of Endodontists: Appropriateness of care and quality assurance guidelines. 3rd ed., 1998, p. 16.
2. Cameron, S.M., Whitlock, W.L., Tabor, M.S.: Foreign body aspiration in dentistry: a review. J. Am. Dent. Assoc. 127:1224, 1996.
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5. Mejia, J.L., Donado, J.E., Posada, A.: Accidental swallowing of a dental clamp. J. Endod. 22:619, 1996.
6. Taintor, J.F., Biesterfeld, R.C.: A swallowed endodontic file: case report. J. Endod. 4:254, 1978.
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12. Cochran, M.A., Miller, C.H., Sheldrake, M.A.: The efficacy of the rubber dam as a barrier to the spread of microorganisms during dental treatment. J. Am. Dent. Assoc. 119:141, 1981.
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14. Reuter, J.F.: The isolation of teeth and the protection of the patient during endodontic treatment. Int. Endod. J., 16:173, 1983.

L’articolo è stato pubblicato sul numero 3 di Dental Tribune Italy 2014